Olho seco #1

Introdução

A doença do olho seco (DED) é uma condição multifatorial da superfície ocular caracterizada por perda de homeostase do filme lacrimal e a apresentação de sintomas oculares, desempenhando um papel etiológico a instabilidade do filme lacrimal, a hiper-osmolaridade, a inflamação da superfície ocular e as anormalidades neurosensoriais. É uma condição comum, especialmente em mulheres pós-menopausa e idosos. A relevância clínica da DED está no seu impacto significativo na acuidade visual, atividades diárias, funcionalidade social e produtividade no local de trabalho.

Definição

DED é também conhecida como ceratoconjuntivite seca, síndrome do olho seco e síndrome da lágrima disfuncional. Além destas, há uma abrangência em uma variedade de terminologias e condições relacionadas à insuficiência lacrimal e à instabilidade do filme lacrimal:

Olho Seco (DED): Uma condição na qual há uma inadequação no volume ou função das lágrimas, resultando em um filme lacrimal instável e doença da superfície ocular. É comum em mulheres pós-menopáusicas e idosos.
Ceratoconjuntivite Sicca (KCS): Refere-se a qualquer olho com algum grau de secura, indicando sintomas como ardor, irritação e visão borrada.
Xerofthalmia: Descreve um olho seco associado à deficiência de vitamina A, que desempenha um papel crucial na saúde da córnea e conjuntiva.
Xerose: Refere-se à extrema secura ocular e queratinização em olhos com cicatrização conjuntival grave, como na síndrome de Stevens-Johnson.

Essas definições destacam a variedade de condições e fatores que contribuem para a instabilidade do filme lacrimal e a doença da superfície ocular.

Epidemiologia

Prevalência:

Globalmente, a prevalência de DED varia de 5 a 50%, com estudos indicando uma ampla faixa de comprometidos. Nos Estados Unidos, dados do National Health and Wellness Survey revelam que aproximadamente 6,8% da população adulta (cerca de 16,4 milhões de pessoas) foram diagnosticadas com DED.

A prevalência aumenta com a idade, de 2,7% em adultos de 18 a 34 anos para 18,6% em indivíduos com 75 anos ou mais.
A prevalência é maior em mulheres do que em homens, com 8,8% versus 4,5% respectivamente.

Uma meta-análise de 2022 de três estudos nos EUA estimou uma prevalência agrupada de olho seco de 8,1%. Estudos sugerem uma maior prevalência de DED em países da Ásia, como China, Tibete e Coreia.

Fatores de Risco:

Idade Avançada: O envelhecimento é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de DED.
Sexo Feminino: Mulheres têm uma maior prevalência de DED em comparação com homens.
Mudanças Hormonais: Principalmente devido à diminuição dos andrógenos, as alterações hormonais podem aumentar o risco de DED.
Doenças Sistêmicas: Diabetes mellitus, doença de Parkinson e Síndrome de Sjögren estão associados a um maior risco de DED.
Uso de Lentes de Contato: O uso prolongado de lentes de contato pode aumentar o risco de desenvolver DED.
Medicamentos Sistêmicos e Oculares: Certos medicamentos, como antihistamínicos, anticolinérgicos e estrogênios, podem aumentar o risco de DED.
Deficiências Nutricionais: Deficiências de vitaminas, como vitamina A, podem contribuir para o desenvolvimento de DED.
Cirurgia Oftálmica: Certos procedimentos cirúrgicos, especialmente cirurgia refrativa corneana, podem aumentar o risco de DED.
Ambientes de Baixa Umidade: Ambientes com baixa umidade podem contribuir para o desenvolvimento de DED.

Fisiologia

Espalhamento das Lágrimas

Reflexo de piscar normal
Contato entre a superfície ocular externa e as pálpebras
Epitélio corneano normal

Camada Lipídica

Função Principal: A camada lipídica é a camada mais externa do filme lacrimal e é crucial para reduzir a evaporação da camada aquosa subjacente. Atua como uma barreira, prevenindo a perda rápida de água e mantendo a hidratação da superfície ocular.
Composição: Composta principalmente por lipídios secretados pelas glândulas de Meibomius. Os lipídios são divididos em uma fase polar, que inclui fosfolipídios e está adjacente à camada aquosa, e uma fase não polar, que inclui ceras, ésteres de colesterol e triglicerídeos.
Regulação: O movimento das pálpebras durante o piscar ajuda a distribuir uniformemente os lipídios sobre a superfície do olho, essencial para manter uma superfície ocular saudável e prevenir o olho seco evaporativo.

Camada Aquosa

Função Principal: A camada aquosa fornece a maior parte do volume do filme lacrimal e é responsável pela nutrição e oxigenação da córnea, além de possuir atividades antibacterianas importantes para a proteção contra infecções.
Composição: Produzida principalmente pelas glândulas lacrimais principais e, em menor quantidade, pelas glândulas lacrimais acessórias de Krause e Wolfring. Esta camada contém água, eletrólitos, proteínas dissolvidas e fatores de crescimento, além de citocinas pró-inflamatórias que se acumulam durante o sono, quando a produção de lágrima é reduzida.
Regulação: A produção de lágrimas pode aumentar em resposta a estímulos sensoriais, como irritação ou inflamação, graças a uma mediação neural via o quinto nervo craniano (trigêmeo).

Camada Mucosa

Função Principal: A camada mucosa é a mais interna do filme lacrimal e atua como um mediador entre a camada aquosa e a superfície ocular, que é naturalmente hidrofóbica. Ajuda a estabilizar o filme lacrimal e promove a aderência das lágrimas à superfície do olho.
Composição: Contém mucinas, que são glicoproteínas de alto peso molecular. As mucinas podem ser de tipo transmembrana, produzidas pelas células epiteliais da córnea e conjuntiva, ou secretórias, produzidas principalmente pelas células caliciformes conjuntivais.
Regulação: A saúde da camada mucosa é essencial para a integridade do filme lacrimal. Deficiências nesta camada podem resultar de condições como a síndrome do olho seco, onde o desequilíbrio na produção de mucinas pode levar a uma distribuição irregular da camada aquosa e, consequentemente, a uma lubrificação deficiente da superfície ocular.

A interação harmoniosa entre essas três camadas é fundamental para a manutenção da saúde ocular e para a prevenção de várias patologias oculares, incluindo a doença do olho seco. A disfunção em qualquer uma dessas camadas pode levar a uma instabilidade do filme lacrimal, resultando nos sintomas característicos de secura, irritação e potencial dano ocular associado à DED. A interação eficaz entre as glândulas lacrimais, as pálpebras e a superfície ocular é crucial para a manutenção de um filme lacrimal saudável.

Fisiopatologia

A instabilidade do filme lacrimal, a hiper-osmolaridade e a inflamação da superfície ocular perturbam a fisiologia normal do olho, levando a sintomas de DED. Essas condições resultam de um ciclo vicioso de inflamação e dano que perpetua a doença. A fisiopatologia da doença do olho seco (DED) é complexa e multifatorial, envolvendo interações entre os componentes do filme lacrimal e a superfície ocular. O filme lacrimal é composto por componentes aquosos, mucosos e lipídicos e depende de uma interação sinérgica entre as glândulas lacrimais, pálpebras e superfície ocular, formando a unidade funcional lacrimal. A disfunção de qualquer componente dessa unidade pode levar ao desenvolvimento da DED.

Historicamente, a DED foi classificada em dois grupos gerais: produção reduzida de lágrimas (resultando em DED aquosa deficiente) e fisiologia anormal das glândulas de Meibomius (resultando em DED evaporativa). No entanto, acredita-se agora que ambos os mecanismos estejam presentes na maioria dos pacientes, embora um possa ser predominante. Em todos os pacientes, a hiperosmolaridade do filme lacrimal e a subsequente inflamação da superfície ocular levam à variedade de sintomas e sinais associados à DED.

Os sintomas da DED resultam da ativação dos nervos sensoriais da superfície ocular, seja devido à hiperosmolaridade das lágrimas, à presença de mediadores inflamatórios ou à hipersensibilidade dos nervos sensoriais.

Os mecanismos centrais inter-relacionados responsáveis pelas manifestações do olho seco são:

Instabilidade do Filme Lacrimal: A instabilidade do filme lacrimal leva a uma distribuição irregular das lágrimas sobre a superfície ocular, contribuindo para os sintomas de olho seco.
Hiperosmolaridade das Lágrimas: A hiperosmolaridade das lágrimas resulta em uma superfície ocular mais concentrada, desencadeando respostas inflamatórias e danos à superfície ocular.
Inflamação: A inflamação na conjuntiva e nas glândulas acessórias está presente em 80% dos pacientes com ceratoconjuntivite sicca (KCS) e pode ser tanto uma causa quanto uma consequência do olho seco, amplificando e perpetuando a doença.
Dano à Superfície Ocular: A inflamação crônica e a hiperosmolaridade das lágrimas podem levar a danos na superfície ocular, resultando em sintomas como irritação, ardor e visão turva.

Esses mecanismos fundamentais destacam a complexidade da fisiopatologia do olho seco e fornecem insights importantes para o desenvolvimento de abordagens terapêuticas direcionadas.

Classificação

A classificação da DED divide-se principalmente em dois tipos com base nas causas subjacentes da instabilidade do filme lacrimal:

Deficiência Aquosa

Esta forma de DED ocorre quando há uma produção insuficiente de lágrimas pela glândula lacrimal. A quantidade reduzida de componente aquoso no filme lacrimal leva a uma hiper-osmolaridade que pode causar danos à superfície ocular.

Olho seco Sjögren:

Primária: Refere-se à Síndrome de Sjögren isolada, uma doença autoimune crônica caracterizada por inflamação e destruição das glândulas lacrimais e salivares. Isso resulta em olhos e boca secos, juntamente com outros sintomas sistêmicos. É mais comum em mulheres e pode estar associada a outros distúrbios autoimunes.
Secundária: Quando a Síndrome de Sjögren ocorre em conjunto com outra doença autoimune, como artrite reumatoide ou lúpus eritematoso sistêmico.

Olho seco Não Sjögren:

Deficiência Lacrimal: Pode ser primária, como no caso do olho seco relacionado à idade, ou secundária, resultante de infiltração inflamatória ou neoplásica da glândula lacrimal, doenças sistêmicas como AIDS ou doença do enxerto contra o hospedeiro, e outros fatores que prejudicam a produção lacrimal.
Obstrução dos Dutos das Glândulas Lacrimais:</strong > Condições como tracoma, pênfigo cicatricial e lesões químicas podem levar à obstrução dos ductos lacrimais, prejudicando o fluxo lacrimal.
Hiposecreção Reflexa: Pode ser sensorial, como naqueles que usam lentes de contato, ou um bloqueio motor, resultante de lesões do sétimo nervo craniano ou certos medicamentos.

Evaporativa

Este tipo de DED ocorre devido a uma evaporação excessiva das lágrimas da superfície ocular, comum quando há disfunção das glândulas de Meibomius que compõem a camada lipídica do filme lacrimal.

Intrínseca:

Deficiência das Glândulas de Meibomius: As glândulas de Meibomius produzem a camada lipídica do filme lacrimal, que ajuda a prevenir a evaporação excessiva das lágrimas. Quando estas glândulas estão disfuncionais, como na blefarite posterior ou rosácea ocular, a estabilidade do filme lacrimal é comprometida.
Distúrbios da Abertura Palpebral: Anormalidades na posição das pálpebras, como exposição excessiva da esclera ou paralisia do nervo facial, podem aumentar a evaporação do filme lacrimal.
Baixa Taxa de Piscar: Condições como a doença de Parkinson ou o uso prolongado de monitores de computador podem diminuir a taxa de piscar, levando a uma evaporação aumentada das lágrimas.
Ação de Medicamentos: Certos medicamentos, como antihistamínicos e beta-bloqueadores, podem afetar a qualidade do filme lacrimal, aumentando a evaporação.

Extrínseca:

Deficiência de Vitamina A: A vitamina A desempenha um papel crucial na saúde da córnea e da conjuntiva. Sua deficiência pode levar à instabilidade do filme lacrimal e ao olho seco.
Medicamentos Tópicos: O uso de colírios medicamentosos, especialmente aqueles com conservantes, pode causar irritação ocular e aumentar a evaporação das lágrimas.
Uso de Lentes de Contato: O uso prolongado de lentes de contato pode diminuir a sensibilidade corneana e reduzir a secreção reflexa de lágrimas.
Doenças da Superfície Ocular: Condições como conjuntivite alérgica podem causar irritação ocular e aumentar a evaporação das lágrimas.

Muitos pacientes com DED apresentam características de ambos os tipos, o que evidencia a complexidade e a natureza multifatorial da doença.

Manifestações Clínicas

A fisiopatologia da doença do olho seco (DED) implica uma variedade de manifestações clínicas que podem variar significativamente entre os indivíduos, dependendo da severidade e da causa subjacente. Aqui está um aprofundamento detalhado das manifestações clínicas associadas ao DED, com base nas informações fornecidas:

Sintomas Comuns

Sensações Oculares:

Secura: Sensação persistente de falta de umidade nos olhos.
Irritação Geral e Vermelhidão: Sensação de desconforto com evidente vermelhidão ocular.
Sensação de Corpo Estranho: Como se algo estivesse preso no olho, mesmo quando não há nada.
Sensação Granulosa: Semelhante a ter areia nos olhos.
Ardência: Uma sensação de queimação dolorosa nos olhos.
Lacrimação Paradoxal: Excesso de lágrimas em resposta à secura extrema do olho.
Sensibilidade à Luz: Incômodo com luzes brilhantes.
Visão Embaçada: Alterações na qualidade da visão que podem variar ao longo do dia.
Influência de Fatores Externos:
- O uso prolongado de telas, condições de baixa umidade e exposição a ventos e ar condicionado podem exacerbar os sintomas de DED.
- Os sintomas tendem a piorar ao longo do dia, especialmente sob condições que promovem a evaporação das lágrimas.

Sinais Clínicos

Pálpebras:

Blefarite Posterior com Disfunção das Glândulas de Meibomius:</strong > Frequentemente observada em pacientes com DED.

Conjuntiva:

Vermelhidão: Comum e pode ser mais pronunciada devido à inflamação crônica.
Ceratinização e Conjuntivoquialase: Condições que podem exacerbar e perpetuar a irritação crônica do olho seco.

Filme Lacrimal:

Acúmulo de Mucina Contaminada por Lipídios: Partículas e detritos se acumulam no filme lacrimal, movendo-se com cada piscar de olhos.
Menisco Lacrimal Marginal: Uma medida crua do volume aquoso no filme lacrimal, que se torna fino ou ausente em casos de olho seco.

Córnea:

Erosões Epiteliais Pontuais: Que se coram bem com fluoresceína.
Filamentos e Placas de Muco: Constituídos por fios de muco e detritos, tais como células epiteliais descamadas, que podem se fixar na superfície da córnea.

Complicações

O DED pode levar a complicações graves, como quebra do epitélio, derretimento corneano, perfuração e, ocasionalmente, ceratite bacteriana, particularmente em casos severos onde a inflamação e a desregulação do filme lacrimal são pronunciadas.

Avaliação Clínica

Devido à variabilidade dos sintomas e sinais ao longo do tempo, e à fraca correlação entre estes, alguns clínicos baseiam sua avaliação do DED em questionários validados, como o Índice de Doença da Superfície Ocular (OSDI), o Questionário de Olho Seco (DEQ-5) e o Impacto do Olho Seco na Vida Cotidiana (IDEEL).

Diagnóstico

O diagnóstico da doença do olho seco (DED) é um processo abrangente que envolve a avaliação de sintomas, exames físicos e testes específicos para confirmar a presença e entender a gravidade da condição. Aqui está um detalhamento aprofundado dos métodos de diagnóstico utilizados para DED:

Exame com Lâmpada de Fenda:

Avaliação detalhada da superfície ocular, incluindo padrão e extensão da injeção conjuntival e saúde das pálpebras. Malposições palpebrais e disfunção das glândulas de Meibomius (blefarite posterior) são cuidadosamente examinadas.

Coloração da Superfície Ocular:

Procedimento: Corantes como fluoresceína, verde de lissamina e rosa bengala são utilizados para identificar danos na superfície ocular. A fluoresceína destaca as áreas de erosão epitelial na córnea, enquanto as demais são usadas para identificar áreas de células mortas ou desvitalizadas na conjuntiva.
Interpretação: Áreas que retêm os corantes indicam danos ou alterações patológicas na superfície ocular, comuns em casos de DED.

Tempo de Ruptura do Filme Lacrimal (TBUT):

Procedimento: Uma solução de fluoresceína é instilada nos olhos do paciente. O paciente é então solicitado a piscar várias vezes para distribuir o corante uniformemente. Usando uma lâmpada de fenda e um filtro de cobalto azul, o clínico observa o tempo que leva para aparecerem as primeiras interrupções no filme lacrimal após o paciente parar de piscar.
Interpretação: Um TBUT menor que 10 segundos é indicativo de DED. Este teste ajuda a avaliar a estabilidade do filme lacrimal, sendo especialmente útil para identificar DED evaporativa.

Teste de Schirmer:

Procedimento: Tiras de papel de filtro são colocadas na pálpebra inferior, próximo ao canto externo do olho, sem anestesia (Schirmer I) ou com anestesia (Schirmer II). O paciente fecha os olhos, e após cinco minutos, a quantidade de umedecimento da tira é medida.
Interpretação: Um resultado menor que 10 mm de umedecimento em 5 minutos indica produção lacrimal deficiente, sugerindo DED aquosa-deficiente. Este teste avalia a quantidade de lágrima produzida pelas glândulas lacrimais.

Alguns estudos sugerem que o uso de anestesia pode afetar os resultados do teste, especialmente em pacientes com disfunção do nervo trigêmeo.

Sensação Corneana:

Medida objetivamente para fornecer informações sobre a superfície ocular e possíveis associações sistêmicas da DED.

Hiper-osmolaridade Lacrimal:

Análise da osmolaridade das lágrimas, que quando elevada, é indicativa de DED.

Inflamação da Superfície Ocular:

Identificação de marcadores inflamatórios como a metaloproteinase 9 matriz (MMP-9), indicativo de inflamação ocular.

Medidas do Filme Lacrimal:

Instrumentos de imagem em consultório podem medir objetivamente a altura do menisco lacrimal, estabilidade do filme lacrimal e dinâmica de piscar.

Diagnóstico Diferencial e Condições Coexistentes

Conjuntivite Viral e Outras Infecções Oculares:</strong > Essas condições podem mimetizar DED e devem ser diferenciadas por meio de histórico clínico cuidadoso e exames físicos. Infecções oculares podem requerer encaminhamento para um oftalmologista.
Blefarite/Disfunção das Glândulas de Meibomius e Alergias Oculares:</strong > Essas condições frequentemente coexistem com DED e podem requerer tratamentos específicos.

Abordagem ao Paciente

O diagnóstico de DED é baseado tanto nos sintomas característicos relatados pelo paciente quanto nos achados do exame físico. Estes podem variar consideravelmente em intensidade ao longo do tempo e sob diferentes condições ambientais. O uso de questionários validados, como o Índice de Doença da Superfície Ocular (OSDI), pode ajudar a padronizar a identificação e classificação da DED e monitorar a resposta ao tratamento.

Avaliação/Testes Clínicos

Os testes clínicos em DED são utilizados para monitorar a resposta ao tratamento e ajustar as abordagens terapêuticas. Os questionários padronizados são ferramentas valiosas nesse processo:

Questionários Padronizados

Ocular Surface Disease Index (OSDI): Avalia sintomas de irritação ocular, sensibilidade ambiental e impacto visual em atividades diárias. É uma ferramenta de 12 itens que os pacientes classificam com base na frequência das experiências relacionadas à DED.
Dry Eye Questionnaire-5 (DEQ-5): Uma versão abreviada que avalia a frequência e intensidade dos sintomas do olho seco. É rápido e fácil de administrar, oferecendo uma avaliação eficaz da severidade dos sintomas.